Høringssvar fra Velferdsalliansen EAPN Norway angående forslag til endringer i forskrift om betaling fra pasienter for poliklinisk helsehjelp i spesialhelsetjenesten

Vi viser til forslag til endringer i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta, som ble sendt på høring 17.10.19.

Velferdsalliansen EAPN Norway er et landsdekkende, politisk uavhengig samarbeidsnettverk av 18 organisasjoner, foreninger og grupper, som arbeider for å styrke posisjonen til økonomisk-, sosialt-, og rettslig vanskeligstilte. Vår visjon er et aktivt og inkluderende velferdssamfunn hvor ingen står utenfor.

Våre kommentarer og innspill dreier seg om hvordan forslaget vil påvirke våre målgrupper: de i Norge som av ulike grunner er vanskeligstilte, som på grunn av dårligere økonomiske ressurser, rammes hardere enn andre når egenandeler og gebyrer økes eller utvides.

Vårt utgangspunkt er at alle skal ha lik tilgang til helsetjenester, uavhengig av personlig økonomi. 

• Generelle kommentarer

I høringsnotatet redegjøres det for de økonomiske og administrative konsekvensene av de respektive endringsforslagene. Vi finner det derimot merkelig at konsekvenser for mulig svekket tilgang til helsetjenester ikke nevnes, all den tid sosioøkonomiske forskjeller i tilgangen til helsetjenester i Norge er veldokumenterte.  

• Utvidelse av adgangen til å kreve egenandel for utførende personell innenfor somatikk og telefonkonsultasjoner innenfor somatikk 

Det fremgår av høringsnotatet at utvidelsen av utførende personell til syv nye grupper innebærer at det innføres egenandel på nye konsultasjoner. Det oppgis et forventet tall på 26 500. Selv om det forventes at kun 1,1 million av de 9,2 millionene i økt egenandelsproveny i praksis betales av pasientene, er utvidelsen problematisk.

Egenandeler er relativt sett en større utgift for de med svak økonomi. Vi vet at sykdom rammer skjevt, og at menneskene med dårligst økonomi har mest helseplager. Dessuten har denne gruppen ofte færre økonomiske ressurser å trekke på i sine sosiale nettverk. Dermed rammes denne gruppen hardest, noe som kan bidra til å forsterke sosioøkonomiske helseforskjeller.

Vi erfarer fra vår kontakt med mennesker som opplever fattigdom i Norge, at egenandelene er blitt såpass høye at de er blitt en barriere for å oppsøke lege og nødvendig behandling[1]. Dette kan gjelde for alt fra uføretrygdede, rusmisbrukere og minstepensjonister – til ungdom og aleneforeldre. Egenandelstaket hjelper lite i en situasjon der økonomien ikke strekker til for å dekke utlegget for de første egenbetalingene. Derfor er det et helt reelt problem at noen mennesker ser seg nødt til å velge bort nødvendig behandling av økonomiske årsaker.

Fordi egenandeler fungerer som en barriere for de som har minst, er ikke tilgangen på helsetjenester uavhengig av økonomi. Derfor er vi svært skeptiske til at flere faggrupper skal kunne kreve egenandel. Det samme gjelder for innlemmelse av telefonkonsultasjon innen somatikk, hvor et tilleggsmoment er at det ikke legges noen føring for hva egenandelen skal være, noe som kan slå uheldig ut.

Vår vurdering er derfor at det ikke bør gjennomføres endringer i egenandelssystemet på nåværende tidspunkt. Vi mener at det er nødvendig å gjennomføre en evaluering av hele egenadelssystemet, for å belyse hvordan dette slår ut for ulike pasientgrupper. Ut fra resultatene av en slik evaluering, kan man iverksette nye ordninger som sikrer at egenandeler ikke forsterker sosiale forskjeller innen helse, slik som i dag.

• Endret nivå på gebyret når pasienten ikke møter

I høringsnotatet foreslås det også å endre nivået på gebyret når pasienten ikke møter opp til avtalt time – fra det dobbelte av egenandelen til tre ganger egenandelen, eller 1 053 kroner. Det fremgår at gebyret kan belastes dersom pasienten lar være å melde fra om uteblivelse tidligere enn 24 timer før timen.

Vi er enige i at det er viktig å redusere forekomsten av ubenyttede polikliniske timer for å hindre ressurssløsing og køer i helsesystemet. Likevel har vi klare reservasjoner med tanke på hvordan økningen vil slå ut for våre målgrupper.    

1. 1 053 kroner er en betydelig sum som rammer mennesker med dårlig betalingsevne hardest. Det er i denne saken en iboende konflikt mellom målet om effektiv allokering av samfunnets ressurser i helsesektoren, og hensynet til å skjerme sårbare individer for usosiale konsekvenser. Effektivitetsgevinsten av høyere gebyrer må derfor avveies nøye mot disse konsekvensene.

Sett fra vårt ståsted kan et så høyt gebyr for mange av de som sliter mest økonomisk og helsemessig, bli en ekstra byrde som gjør en allerede krevende situasjon enda verre. For disse menneskene finnes det reelle grunner til å ikke å møte opp, men ofte kan dette være vanskelig å dokumentere i en klagesak. Hva blir konsekvensen for en pasient som samme dag befinner seg i en situasjon der vedkommende ikke har råd til kontantutlegg for transport og / eller egenandelen for behandlingen? Hva om grunnen til at pasienten ikke møtte opp er psykisk uhelse som ikke er dokumentert med en diagnose? Situasjonsbildet for vanskeligstilte er ikke svarthvitt. Dessuten kjenner vi til flere tilfeller innen vår målgruppe, der manglende evne til å betale dagens gebyr, har medført inkassokrav og en gjeld de ikke får tilbakekalt.

Etter vår vurdering bør ikke den foreslåtte økningen gjennomføres, ettersom det ikke fremkommer av høringsnotatet at konsekvensene for utsatte pasientgrupper er utredet. Vi oppfordrer på det sterkeste til at dette gjøres som en del av evalueringen av hele egenandelssystemet, som etterlyses ovenfor. 

2. Den foreslåtte økningen vil, dersom den gjennomføres, bli den andre betydelige økningen i gebyret på fem år. Ved økningen i 2015 ble gebyret satt opp fra ordinær egenandel, til det dobbelte av egenandelen. I høringsnotatet fremkommer det ingen tall eller dokumentasjon på at denne økningen fungerte etter formålet.

Er den foreslåtte økningen basert på dokumentasjon på at doblingen av gebyret faktisk ga færre ubenyttede timer? Om ikke, oppfordrer vi til at regjeringen innhenter dokumentasjon på effekten, som en del av den helhetlige evalueringen av egenandelsordningen som vi etterlyser.  

3. Vi registrerer at bruken av «kan» i lovens ordlyd medfører at gebyret ikke MÅ ilegges. Avgjørelsen om hvorvidt det skal ilegges gebyr, er slik vi tolker det en skjønnsmessig vurdering, som er opp til tjenesteutførende fagperson eller institusjon. Dette betyr at hensyn til pasientens økonomi og helsesituasjon kan tas, noe som kan skjerme utsatte grupper til en viss grad.

Dette er noe leger bør gjøre i henhold til Etiske regler for leger kapittel I § 2 og § 8. Kapittel I § 2, første ledd: «Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med omsorg og respekt.» Kapittel I § 8: «En lege skal i sin virksomhet ta hensyn til pasientens økonomi og ikke beregne seg urimelige honorarer.»

Vår vurdering er likevel at bruken av «kan» i lovens ordlyd er for vagt med tanke på å ivareta de som har en grunn til å ikke møte opp, eller som påføres en uforholdsmessig stor økonomisk byrde om de ilegges gebyret.

Dersom gebyrøkningen gjennomføres, mener vi at de nevnte etiske reglene for leger må tas inn i lovteksten på en slik måte at det eksplisitt tas hensyn til pasientens økonomi og helsesituasjon. Dette kan for eksempel formuleres slik i forskriftens § 7 første ledd:

«Om pasienten ikkje møter opp til avtala time, og let vera å melda frå tidlegare enn 24 timar føre timen, kan pasienten verta kravd for 1 053 kroner i fråværsgebyr. Det skal tas hensyn til pasientens helsesituasjon og økonomi.»

[1] Problemet er også dokumentert av SSB i for eksempelvis Sosial ulikhet i bruk av helsetjenester: En kartlegging (Statistisk sentralbyrå rapport 2017/16).

https://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/sosial-ulikhet-i-bruk-av-helsetjenester